NGD Care: Wetenschappelijke achtergrond

Supplementen tijdens chemotherapie bij hond en kat: welke interacties moet je kennen?

Welke supplementen wel en niet gelijktijdig met chemotherapie, waarom timing rond antioxidanten, CYP450 en P-glycoproteine er echt toe doet, en hoe het Oncologie Support Traject daarmee rekening houdt.

Door Stefan Veenstra DVM

Korte samenvatting

Niet elk supplement is zomaar veilig te combineren met chemotherapie. Vier mechanismen bepalen het beeld. Antioxidanten rond het moment van toediening kunnen theoretisch de oxidatieve schade dempen waarmee doxorubicine, platinaderivaten en alkylerende middelen juist werken. Remming van CYP450 verhoogt de spiegel van middelen die via die route worden afgebroken, en verlaagt juist de werking van cyclofosfamide, dat als prodrug eerst geactiveerd moet worden. Remming van P-glycoproteine verhoogt de blootstelling aan doxorubicine en vinca-alkaloiden, met de MDR1-hond als uitgesproken risicogroep. En immuunstimulerende betaglucanen werken het doel tegen bij patienten die gelijktijdig immuunonderdrukking krijgen. Daarnaast vragen corticosteroiden bij lymfoom om zorgvuldige timing ten opzichte van de diagnose, en zijn NSAID’s en corticosteroiden een risicovolle combinatie. Het NGD Care Oncologie Support Traject is in vier fases opgebouwd om deze interacties structureel te ondervangen. Altijd als aanvulling op, nooit als vervanging van, het protocol van de behandelend oncoloog.

Drieluik over medicatie en supplementen

Deel een: Humane medicatie bij hond en kat: cascade en zelfmedicatie. Deel twee: Medicatie en supplementen bij hond en kat, per medicatiegroep. Deel drie is dit artikel. De aanleiding voor deze reeks was een krantenartikel over supplementen voor honden en katten; die analyse staat in Supplementen voor je hond of kat: heb je een dierenarts nodig?. Ook op mijn privé site staan deze 3 artikelen, alleen nog wetenschappelijker en uitgebreider beschreven en meer bedoeld voor de therapeut en dierenarts.

Achtergrond en klinische context

Dit artikel is de wetenschappelijke achtergrond bij het NGD Care Oncologie Support Traject. We leggen uit welke chemokuren het meest gebruikt worden bij hond en kat, welke supplement- en medicatie-interacties daarbij relevant zijn, en waarom het traject in vier fasen is opgebouwd. Het vervangt nooit het overleg met de behandelend oncoloog: die kent het protocol, de dosering en de conditie van het dier.

Vier mechanismen die het hele artikel verklaren

Voordat we naar de middelen gaan, is het nuttig om de onderliggende mechanismen te benoemen. Vrijwel elke interactie in dit artikel valt in een van deze vier categorieen, en dat maakt ze ook toepasbaar op middelen die hier niet genoemd staan.

1. Redoxinterferentie

Antioxidanten kunnen de reactieve zuurstofradicalen wegvangen waarmee doxorubicine, platinaderivaten en alkylerende middelen tumorcellen beschadigen. Speelt alleen bij oxidatief werkende middelen, en alleen rond het toedieningsmoment.

2. CYP450: remming en inductie

Remming verhoogt de spiegel van middelen die via CYP450 worden afgebroken, inductie verlaagt hem. Bij een prodrug werkt het precies andersom, omdat het middel dan juist geactiveerd moet worden.

3. P-glycoproteine

Doxorubicine en de vinca-alkaloiden zijn substraat van dit pompeiwit. Remming verhoogt de weefselblootstelling en daarmee de toxiciteit, met de MDR1-hond als uitgesproken risicogroep.

4. Farmacodynamische tegenwerking

Immuunstimulerende betaglucanen werken tegen wat corticosteroiden of ciclosporine juist beogen. Geen enzym, geen transporter, maar een tegengestelde richting.

Welke chemokuren komen het meest voor bij hond en kat?

De keuze voor een middel hangt af van het type tumor. Onderstaand overzicht is uitgebreid met de twee kolommen die er voor dit artikel toe doen: of het middel oxidatief werkt en of het via CYP450 of P-glycoproteine loopt.

Middel	Meest gebruikt bij	Werkingsmechanisme	Interactieroute	Relevante bijwerking
Doxorubicine	Lymfoom, hemangiosarcoom, osteosarcoom	Vormt reactieve zuurstofradicalen en remt topo-isomerase II	Oxidatief, P-gp-substraat, CYP450	Cumulatieve cardiotoxiciteit
Carboplatin	Osteosarcoom, carcinomen, mammatumor	Platinaderivaat; DNA-adducten en oxidatieve schade	Oxidatief, renale klaring	Beenmergonderdrukking, nierbelasting
Cyclofosfamide	Lymfoom, sarcomen, metronomisch	Alkylerend; prodrug die hepatisch geactiveerd moet worden	CYP450-activering, oxidatief	Steriele hemorragische cystitis
Vincristine en vinblastine	Lymfoom, mestceltumor, TVT	Remt celdeling via microtubuli; geen sterk oxidatief mechanisme	P-gp-substraat, CYP3A	Neurotoxiciteit, ileus, neutropenie
Lomustine (CCNU)	Mestceltumor, lymfoom, hersentumoren	Alkylerend, passeert de bloed-hersenbarriere	Hepatische metabolisatie	Levertoxiciteit^[1]
Mitoxantrone	Lymfoom, carcinomen, alternatief voor doxorubicine	Topo-isomerase II-remmer, minder radicaalvorming	P-gp-substraat	Beenmergonderdrukking, minder cardiotoxisch
Toceranib (Palladia)	Mestceltumor, diverse solide tumoren	Tyrosinekinaseremmer, ook anti-angiogeen	CYP3A4-metabolisatie	Diarree, GI-ulceratie, hypertensie, proteinurie^[13]
L-asparaginase	Lymfoom	Breekt L-asparagine af en remt de eiwitsynthese in tumorcellen	Geen relevante supplementroute	Overgevoeligheid, pancreatitis

De middelen die via oxidatieve DNA-schade werken zijn precies de groep waarbij de timing van antioxidanten het meest kritisch is. De middelen in de kolom P-gp-substraat zijn de groep waarbij een supplement de blootstelling ongemerkt kan verhogen. En cyclofosfamide neemt een aparte plaats in, omdat daar de logica omdraait.

Waarom is de timing van antioxidanten tijdens chemotherapie zo belangrijk?

Antioxidanten rond het moment van toediening kunnen theoretisch niet alleen gezonde cellen, maar ook tumorcellen beschermen tegen de oxidatieve schade waarmee bepaalde chemokuren juist werken. Een veelgeciteerde publicatie in het Journal of the National Cancer Institute concludeert dat suppletie met antioxidanten tijdens chemotherapie en bestraling om die reden ontraden moet worden, al erkennen de auteurs zelf dat het bewijs na bijna twintig jaar onderzoek nog altijd tegenstrijdig is.^[2]

Die tegenstrijdigheid verdient uitleg, want ze wordt door beide kampen selectief geciteerd. Een systematische review van Block en collega’s vond in negentien humane trials geen aanwijzing dat antioxidanten de werkzaamheid van chemotherapie verminderden, en in verschillende studies juist minder toxiciteit en betere therapietrouw.^[14] De methodologische kritiek daarop is echter reeel: veel van die studies waren klein, gebruikten uiteenlopende stoffen en doseringen, en waren niet ontworpen om een verlies aan werkzaamheid aan te tonen. Afwezigheid van bewijs voor schade is niet hetzelfde als bewijs van veiligheid.

Onze positie is daarom niet dat antioxidanten schadelijk zijn, maar dat de timing gratis is en het risico niet. Een pauze van enkele dagen rond de toediening kost de patient niets en neemt de belangrijkste theoretische zorg weg. Buiten dat venster is er geen reden tot terughoudendheid, en juist in de herstelfase is er goede grond om ze wel in te zetten.

Onze regel rond de toediening

Liposomale Vitamine C, Liposomaal Glutathion en andere sterke antioxidanten worden niet ingezet in de 48 tot 72 uur rond de toediening van chemotherapie die via oxidatieve mechanismen werkt: doxorubicine, platinaderivaten en alkylerende middelen. Dezelfde regel geldt voor Para Reset, dat NAC bevat, en voor liposomale curcumine. Bij vincristine en vinblastine speelt dit mechanisme niet, omdat die via microtubuli werken. Stem de exacte timing altijd af met de behandelend oncoloog.

P-glycoproteine: het mechanisme dat bij oncologie het vaakst wordt overgeslagen

Doxorubicine, mitoxantrone en de vinca-alkaloiden zijn substraat van P-glycoproteine. Dat is in de oncologie primair bekend als resistentiemechanisme: tumorcellen die dit eiwit tot overexpressie brengen pompen het cytostaticum actief naar buiten. Maar hetzelfde eiwit bepaalt in gezond weefsel hoeveel van het middel er terechtkomt, en daar zit de interactie.^[15]

Curcumine, quercetine, berberine en silymarin remmen P-glycoproteine. Bij een dier met een normaal genotype betekent dat een verhoogde weefselblootstelling aan het cytostaticum, met meer beenmergonderdrukking en meer neurotoxiciteit als voorspelbaar gevolg. Bij honden van herdersrassen met een ABCB1-variant, waarbij het eiwit al niet functioneert, komt die remming bovenop een bestaande deficientie.^[15] Vincristine staat expliciet op de lijst van middelen waarvoor deze honden gevoeliger zijn.

De combinatie die extra aandacht vraagt

Een hond van een herdersras die vincristine of doxorubicine krijgt en daarnaast een P-gp-remmend supplement. Overweeg bij deze rassen het ABCB1-genotype te laten bepalen voordat een CHOP-protocol start, en meld het supplementgebruik expliciet aan de oncoloog. Dit is geen theoretisch punt: het gaat om middelen met een smalle marge waarbij de eerste uiting van te hoge blootstelling een ernstige neutropenie is.

Cyclofosfamide: de interactie die de andere kant op werkt

Cyclofosfamide is een prodrug. Het middel dat wordt toegediend is inactief en moet in de lever via CYP450, met name CYP2B en CYP3A, worden omgezet naar de werkzame metaboliet.^[16] Dat betekent dat een CYP-remmend supplement, zoals curcumine, berberine of CBD, hier niet de spiegel verhoogt maar de activering kan verminderen.

Dat is precies het omgekeerde van wat men intuitief verwacht, en het is een stil risico: er is geen bijwerkingssignaal dat waarschuwt, het middel doet gewoon minder. Dezelfde logica geldt in de reguliere geneeskunde bij clopidogrel, dat we in deel 2 uitwerken.

Bij cyclofosfamide speelt daarnaast de steriele hemorragische cystitis, veroorzaakt door de metaboliet acroleine in de blaas. De reguliere aanpak bestaat uit ochtenddosering, ruime wateropname en frequent uitlaten. Voor supplementen betekent dit dat alles wat de urineproductie of de blaaswandirritatie beinvloedt, besproken hoort te worden.

Toceranib en andere tyrosinekinaseremmers

Toceranib is in Nederland een veelgebruikt middel bij mestceltumoren en in toenemende mate ook bij andere solide tumoren. Het wordt hepatisch gemetaboliseerd en de productinformatie waarschuwt expliciet tegen combinatie met sterke CYP3A4-remmers, omdat die de toceranibspiegel kunnen verhogen.^[13]

Voor dit artikel is dat direct relevant. Curcumine, berberine en CBD zijn CYP3A-remmers, en bij een middel waarvan de bijwerkingen al bestaan uit diarree, gastro-intestinale ulceratie en proteinurie is een hogere spiegel geen theoretische zorg. De productinformatie waarschuwt bovendien tegen gelijktijdig NSAID-gebruik wegens ulcusrisico,^[13] wat de combinatie met de eerder besproken NSAID-corticosteroidproblematiek verder compliceert.

Waarom dit ook voor de vinblastinecombinatie geldt

In een fase-I-studie bij honden met mestceltumoren was neutropenie de dosislimiterende toxiciteit van de combinatie toceranib en vinblastine, waarbij de vinblastinedosis met meer dan de helft omlaag moest. Een van de voorgestelde verklaringen is dat beide middelen via CYP3A worden verwerkt, met langere blootstelling als gevolg.^[17] Een supplement dat diezelfde route remt, telt daar bovenop.

Sint-janskruid: de spiegelverlager die niemand meldt

Waar de meeste supplementen in dit artikel enzymen remmen, doet sint-janskruid het tegenovergestelde: het induceert CYP3A4 en P-glycoproteine, waardoor medicatiespiegels juist dalen. In de humane oncologie is dit een klassieke contra-indicatie, na onderzoek waarin sint-janskruid de blootstelling aan de werkzame metaboliet van irinotecan met ruim veertig procent verlaagde.^[18]

Bij hond en kat is deze combinatie niet onderzocht, maar het mechanisme is bij de hond wel bevestigd voor een ander CYP3A-substraat. Voor een oncologische patient betekent een lagere spiegel simpelweg onderbehandeling, zonder dat iemand dat als interactie herkent. Sint-janskruid hoort daarom niet in een oncologieprotocol, en het is een van de weinige stoffen waarbij dat wat mij betreft categorisch is.

Kunnen paddenstoelextracten de werking van chemotherapie of immuunsuppressiva beinvloeden?

Medicinale paddenstoelen zoals Coriolus versicolor, Grifola frondosa en Lentinula edodes bevatten betaglucanen, die het immuunsysteem stimuleren via activatie van NK-cellen en macrofagen. Een studie van de Universiteit van Pennsylvania liet zien dat honden met hemangiosarcoom van de milt die uitsluitend polysaccharopeptide uit Coriolus versicolor kregen, een mediane overleving van 199 dagen hadden, tegenover een eerder gerapporteerde 86 dagen zonder verdere behandeling.^[4]

Belangrijk: dit was een kleine studie zonder gelijktijdige controlegroep, bij een specifieke tumorsoort, en zonder vergelijking met standaardchemotherapie. Het is geen bewijs dat paddenstoelextracten chemotherapie kunnen vervangen.

Precies omdat betaglucanen het immuunsysteem activeren, kunnen ze twee kanten op werken. Bij een patient die gelijktijdig corticosteroiden of ciclosporine krijgt, werken ze het behandeldoel tegen. Bij lymfoom, waar prednisolon vaak onderdeel is van het protocol, is dat geen randgeval maar de regel. Overleg met de behandelend oncoloog is daarom nodig voordat een paddenstoelextract wordt gestart.

Er is ook een timingsargument. Het dieptepunt van het aantal neutrofielen ligt bij de meeste protocollen rond zeven dagen na toediening. Juist in dat venster is een immuunstimulerend supplement mechanistisch aantrekkelijk, maar is ook de kans het grootst dat een klinische verandering ten onrechte aan het supplement wordt toegeschreven of juist wordt gemist. Bloedcontrole rond het nadir hoort daarom leidend te zijn, niet het gevoel van de eigenaar.

Waarom worden corticosteroiden en chemotherapie niet zomaar gecombineerd?

Dit is een interactie die in de praktijk vaak onderbelicht blijft, maar bij lymfoom en leukemie cruciaal is. Corticosteroiden die worden gegeven voordat een CHOP-protocol start, kunnen chemotherapieresistentie opwekken en de overlevingstijd verkorten, mogelijk al binnen twee weken na de start.^[5] De klinische aanbeveling is om corticosteroiden achter te houden tot de diagnose lymfoom of leukemie door een patholoog is bevestigd, behalve in acute, levensbedreigende situaties.

Dat betekent niet dat corticosteroiden nooit gebruikt worden bij oncologiepatienten. Bij solide tumoren worden ze regelmatig ondersteunend ingezet tegen misselijkheid of ontsteking. Het punt is dat timing en tumorsoort bepalend zijn, en dat dit een beslissing van de oncoloog hoort te zijn.

Voor de praktijk is er een tweede, praktischer punt. De hond die niet eet en waarbij een welwillende behandelaar prednisolon meegeeft om de eetlust te verbeteren, is precies het scenario waarin dit misgaat. Bij een nog niet bevestigde diagnose is dat een ingrijpende beslissing die achteraf niet terug te draaien is.

Is het combineren van NSAID’s en corticosteroiden bij oncologiepatienten veilig?

Nee, in de regel niet. Gelijktijdige toediening van NSAID’s en systemische corticosteroiden bij honden geeft een duidelijk verhoogd risico op maag-darmbloedingen en perforatie.^[6] Bij oncologiepatienten is dat extra relevant, omdat NSAID’s regelmatig als adjuvante therapie worden ingezet bij tumoren die COX-2 tot expressie brengen, terwijl corticosteroiden bij lymfatische tumoren juist eerstelijns zijn en vaak ook voor comfort worden gegeven.^[7]

Bij metronomische chemotherapie komt dit direct samen. Het klassieke metronomische protocol combineert laaggedoseerd cyclofosfamide met een NSAID, en bleek bij honden met onvolledig verwijderde weke delen sarcomen het recidief significant uit te stellen.^[19] Dat is een waardevol protocol, maar het betekent ook dat de patient langdurig een NSAID krijgt. Elke stof die daar bovenop het bloedingsrisico of de maagwandirritatie verhoogt, waaronder curcumine, ginkgo en hoge doses omega-3, hoort in dat licht beoordeeld te worden.

Communicatie tussen behandelaars

Wanneer een eigenaar via de dierenarts een NSAID krijgt voor pijn en daarnaast, bijvoorbeeld via een andere behandelaar, corticosteroiden voor ontsteking of eetlust, ontstaat een risicovolle combinatie die niet altijd als zodanig wordt herkend. Communiceer daarom expliciet aan elke betrokken behandelaar welke medicatie en supplementen het dier al krijgt.

Curcumine: opname, CYP-remming en de liposomale nuance

Curcumine remt in laboratoriumonderzoek de leverenzymen CYP3A4 en CYP2C8, enzymen die veel cytostatica afbreken. Bij standaard curcumine is de opname echter zo laag dat deze remming in de praktijk zelden een klinisch relevante interactie geeft.^[3]

Dat is een belangrijke nuance bij liposomale curcumine, zoals wij die gebruiken. De liposomale vorm is juist ontworpen om de systemische blootstelling te verhogen. Dat is de reden dat we het middel gebruiken, maar het betekent ook dat de geruststellende conclusie over lage klinische relevantie minder hard opgaat. Bij een liposomale formulering moet je ervan uitgaan dat de CYP-remming wel meetelt, en daarmee ook de P-gp-remming. Voor een patient op vincristine, doxorubicine of toceranib is dat een reden tot terughoudendheid, en niet alleen rond de toedieningsdag.

Levertoxiciteit bij lomustine en de rol van leverondersteuning

Lomustine kent een reeel risico op levertoxiciteit, gedocumenteerd in retrospectieve studies bij honden.^[1] Een gerandomiseerde studie onderzocht of de combinatie SAMe en silybine leverenzymstijgingen tijdens CCNU-chemotherapie kon beperken.^[8]

Resultaat

68 procent van de honden met SAMe en silybine kreeg een ALT-stijging, tegenover 86 procent in de controlegroep. Een sterke stijging kwam voor bij 7 procent tegenover 28 procent.

Kanttekening

Niet dubbelblind, geen strikte placebogroep, gefinancierd door de fabrikant. Slechts een van de vijftig honden ontwikkelde klinische leverschade, dus het klinisch belang van de lagere ALT is niet aangetoond.

Er is nog een kanttekening die in de oorspronkelijke discussie ontbreekt en die precies aansluit bij dit artikel. Silymarin remt zelf CYP3A4, de UGT-glucuronidering en mogelijk P-glycoproteine. Bij lomustine, dat hepatisch wordt gemetaboliseerd, is dat geen neutrale toevoeging. De richting van het effect in de studie was gunstig, maar het onderstreept dat leverondersteuning tijdens chemotherapie geen vanzelfsprekende bijzaak is en met de oncoloog besproken hoort te worden. Dit is de onderbouwing achter de plek van glutathionondersteuning in de latere fase van ons traject, gericht op herstel na afloop van de actieve blokken.

Zijn omega-3-vetzuren veilig te combineren met chemotherapie?

Over het algemeen wel, en er is zelfs onderbouwing voor een gunstig effect bij een specifieke combinatie. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij honden met lymfoom die doxorubicine kregen, ging visolie met arginine gepaard met een langere ziektevrije periode en langere overleving dan placebo.^[9]

Dat past bij een breder punt dat bij oncologiepatienten zwaarder weegt dan de interactievraag: de voedingstoestand zelf. Gewichtsverlies en verlies van spiermassa bij een tumorpatient zijn prognostisch ongunstig, en een dier dat door misselijkheid of anorexie onvoldoende eiwit binnenkrijgt, verdraagt chemotherapie slechter. Eiwitinname, calorische dekking en de aanpak van misselijkheid zijn daarmee vaak belangrijker dan de keuze van welk supplement dan ook.

Aandachtspunten blijven er wel. Bij pancreatitis, hyperlipidemie of eiwitverliezende darmaandoeningen is aanpassing van de dosering nodig, en bij een geplande operatie is het vanwege het milde plaatjesremmende effect gebruikelijk de dosering enkele dagen vooraf terug te brengen. Bij een patient die daarnaast metronomisch een NSAID krijgt, telt dat effect op.

Misselijkheid, eetlust en de verleiding tot zelf bijsturen

Vertraagde misselijkheid na doxorubicine is goed onderzocht: maropitant gaf in een gecontroleerde studie bij honden een duidelijke vermindering van braken na toediening.^[20] Voor eetlust bestaan geregistreerde opties, en bij de kat is transdermale mirtazapine beschikbaar.

Dit is geen supplementonderwerp, maar het hoort wel in dit artikel omdat de meeste ongeplande supplementtoevoegingen hier beginnen. Een dier dat niet eet, brengt de eigenaar tot actie, en dan verschijnen kruidenmengsels, eetlustopwekkers of corticosteroiden zonder overleg. De beste preventie van een supplementinteractie is dat misselijkheid en eetlust regulier goed worden aangepakt, zodat er geen vacuum ontstaat dat met iets anders wordt gevuld.

Is ozontherapie te combineren met chemotherapie?

Het voor de hand liggende maar te simpele antwoord zou zijn dat ozon zelf ook oxidatief is en dus net als antioxidanten vermeden moet worden rond chemotherapie. Het werkingsmechanisme ligt echter eerder omgekeerd. Ozontherapie werkt via een hormetisch effect: een gecontroleerde, korte oxidatieve prikkel activeert de Nrf2-route, die vervolgens beschermende antioxidantenzymen opreguleert, vooral in gezond weefsel. Dat mechanisme overlapt niet met de manier waarop oxidatief werkende chemotherapie tumorcellen doodt, en er is in de beschikbare literatuur geen aanwijzing dat het ook tumorweefsel beschermt.^[10]

Er is zelfs een gecontroleerde studie bij honden die specifiek relevant is. Vijfentwintig honden met mammatumoren kregen na mastectomie zes carboplatinkuren, waarbij een deel wekelijks ozontherapie kreeg gedurende de hele kuur, met uitzondering van de chemodag zelf. De ozongroep had een betere oxidatieve balans, mildere bijwerkingen en een significant betere overleving.^[11]

Kanttekening: de bewijsbasis is dun

Een overzicht van de humane oncologische literatuur noemt een theoretische zorg over synergisme van ozon met oxidatief werkende chemotherapie in vitro, met de expliciete kanttekening dat het risico op overdosering onbekend is, en een onduidelijke modulatie van CYP-enzymen en P-glycoproteine.^[12] In theorie zou ozon de oxidatieve schade dus ook onvoorspelbaar kunnen versterken in plaats van alleen beschermen. Het gaat bovendien om een enkele veterinaire studie bij een specifieke tumorsoort en een specifiek protocol.

Onze lijn hierin: een volle pauze van enkele dagen voor en na chemotherapie is op basis van de huidige gegevens niet nodig, want de enige gecontroleerde veterinaire studie gaf ozontherapie juist door tijdens de hele kuur. Wel houden we aan om niet te ozonen op de dag van toediening zelf. Meer achtergrond staat in de behandelpagina over ozontherapie en de bijbehorende blog.

Overzicht: wat wanneer

Supplement	Werkzaam principe	Beleid rond chemotherapie
Liposomale Vitamine C	Antioxidant	Pauzeren 48 tot 72 uur rond oxidatief werkende chemotherapie; daarna vrij inzetbaar
Liposomaal Glutathion	Antioxidant, glutathionprecursor	Zelfde pauze; primair waardevol in de herstelfase en bij hepatische belasting
Liposomale curcumine	Antioxidant, CYP3A4- en P-gp-remmer	Zelfde pauze, en bij toceranib, vincristine of doxorubicine ook buiten dat venster terughoudend
Para Reset (berberine en NAC)	Antioxidant, CYP- en P-gp-remmer	Zelfde pauze; extra aandacht bij cyclofosfamide vanwege de activeringsroute
Myco Immune Complex	Immuunstimulerend via betaglucanen	Niet starten zonder overleg bij gelijktijdige corticosteroiden of ciclosporine
Omega-3 (EPA en DHA)	Ontstekingsmodulerend, mild plaatjesremmend	Doorgaans veilig; dosering terugbrengen voor een ingreep en bij metronomisch NSAID-gebruik
Lactoferrine	Immuunmodulerend, ijzerbindend	Doorgaans veilig; niet gelijktijdig met ijzersuppletie
Prebiotische vezels en Biofilm Balance	Darmbarriere en microbioom	Doorgaans veilig; bij ernstige neutropenie rond het nadir overleggen
Liposomaal CoQ10	Mitochondriaal	Relevant na doxorubicine; geen bekende interactie met de kuur zelf
Sint-janskruid	CYP3A4- en P-gp-inductor	Niet gebruiken tijdens een oncologisch traject; verlaagt medicatiespiegels

De regels in de rechterkolom zijn uitgangspunten, geen protocol. Ze gelden bij oxidatief werkende middelen, en de exacte timing hoort altijd te worden afgestemd met de behandelend oncoloog, die het protocol en de conditie van het dier kent.

Hoe is het Oncologie Support Traject opgebouwd met deze interacties in gedachten?

Het traject is bewust in vier fases opgebouwd, mede om bovenstaande interacties structureel te ondervangen in plaats van over te laten aan losse beslissingen.

Fase 1, week 1 tot 6: fundament

Microbioom- en darmbarriereherstel met prebiotische vezels en Biofilm Balance, samen met Liposomale Vitamine C, liposomale curcumine en Myco Immune Complex, met de timing rond oxidatieve chemotherapie zoals hierboven beschreven.

Fase 2, week 6 tot 14: immuunverdieping

Verdieping van de immuunondersteuning met liposomaal lactoferrine en Omega Blend, en gerichte metabole ondersteuning met Para Reset, met expliciete aandacht voor de 48 tot 72 uur rond toediening.

Fase 3, week 14 tot 22: mitochondriaal herstel

Longevity Support en liposomaal CoQ10, met name relevant na doxorubicine vanwege de cumulatieve cardiotoxiciteit, en herstel van de antioxidatieve capaciteit via liposomaal glutathion wanneer de actieve blokken achter de rug zijn.

Fase 4: onderhoud

Terugkeer naar de basisondersteuning uit fase 1, aansluitend op de langetermijnbegeleiding van het dier.

Waarom de fasering bewust is gekozen

Dit traject ondersteunt het lichaam tijdens en na chemotherapie, maar vervangt nooit de chemotherapie zelf en doet geen therapeutische claims. Het is aanvullend op, nooit een alternatief voor, het protocol van de behandelend oncoloog.

Wat kun je als eigenaar zelf doen?

Praktisch

Deel een volledig overzicht van alle supplementen, ook vrij verkrijgbare, met de oncoloog voordat de chemotherapie start. Neem de verpakkingen mee in plaats van uit het hoofd op te sommen.
Vraag expliciet naar de timing van antioxidanten en immuunstimulerende supplementen rond de toedieningsdagen, en naar het moment van het nadir.
Meld het ras. Bij herdersrassen is het ABCB1-genotype relevant voor middelen als vincristine en doxorubicine.
Combineer nooit op eigen initiatief NSAID’s met corticosteroiden, en wees terughoudend met zelf starten van corticosteroiden bij verminderde eetlust voordat de diagnose bevestigd is.
Pak misselijkheid en eetlust regulier aan. Daar bestaan geregistreerde middelen voor; dat voorkomt dat er uit noodzaak iets anders wordt geprobeerd.
Bespreek bij een geplande ingreep of omega-3 en plaatjesremmende supplementen tijdelijk teruggebracht moeten worden.

Veelgestelde vragen

Mag ik zomaar antioxidanten geven tijdens chemotherapie?

Niet zonder overleg. Bij chemotherapie die via oxidatieve schade werkt, zoals doxorubicine, carboplatin en cyclofosfamide, kunnen antioxidanten rond het moment van toediening theoretisch de effectiviteit verminderen. Wij hanteren daarom een pauze van 48 tot 72 uur rond toediening voor sterke antioxidanten. Buiten dat venster is er geen reden tot terughoudendheid.

Welke supplementen pauzeer ik uit voorzorg rond chemotherapie?

Bij oxidatief werkende chemotherapie: Liposomale Vitamine C, Liposomaal Glutathion, liposomale curcumine en Para Reset, 48 tot 72 uur voor en na toediening. Bij vincristine en vinblastine speelt dit mechanisme niet, omdat die via microtubuli werken. Sint-janskruid hoort helemaal niet in een oncologisch traject thuis.

Waarom is curcumine bij mijn hond op Palladia een aandachtspunt?

Toceranib wordt hepatisch gemetaboliseerd en de productinformatie waarschuwt tegen combinatie met sterke CYP3A4-remmers, omdat die de spiegel kunnen verhogen. Curcumine, berberine en CBD remmen die route. Bij een middel waarvan de bijwerkingen bestaan uit diarree en maagdarmulceratie is een hogere spiegel geen theoretische zorg.

Mijn hond is een Australian Shepherd en krijgt vincristine. Waar moet ik op letten?

Vincristine is substraat van P-glycoproteine, het pompeiwit dat bij een deel van de herdersrassen door een ABCB1-variant niet functioneert. Supplementen die dat eiwit remmen, zoals curcumine, quercetine, berberine en silymarin, verhogen de blootstelling verder. Laat bij twijfel het genotype bepalen en meld het supplementgebruik aan de oncoloog.

Kan een supplement de werking van cyclofosfamide juist verminderen?

Ja, en dat is contra-intuitief. Cyclofosfamide is een prodrug die in de lever via CYP450 moet worden geactiveerd. Een CYP-remmend supplement kan die activering verminderen, waardoor het middel minder doet zonder dat er een zichtbaar bijwerkingssignaal is.

Kan ik supplementen combineren met prednisolon?

Dat hangt sterk af van het tumortype en de fase van de behandeling. Bij lymfoom en leukemie is de timing van corticosteroiden zelf al kritisch, dus dit vraagt altijd overleg met de oncoloog. Immuunstimulerende paddenstoelextracten werken het doel van corticosteroiden bovendien tegen.

Waarom is de combinatie van een NSAID en corticosteroiden een probleem?

Die combinatie geeft bij honden een duidelijk verhoogd risico op maagdarmbloedingen en perforatie. Bij oncologiepatienten komt dat vaker voor dan gedacht, omdat NSAID’s als adjuvante therapie worden ingezet en corticosteroiden voor comfort of bij lymfatische tumoren. Bij metronomische protocollen, waarin een NSAID standaard onderdeel is, geldt dit langdurig.

Moet ik stoppen met ozontherapie voor en na chemotherapie?

Niet per se een volle pauze van dagen. De enige gecontroleerde veterinaire studie combineerde ozontherapie juist wekelijks met carboplatin, met een gunstig effect op bijwerkingen en overleving. Wel wordt aangeraden niet te ozonen op de dag van toediening zelf, en dit af te stemmen met de oncoloog.

Waarom bouwt NGD Care het traject op in fases in plaats van alles tegelijk te geven?

Omdat verschillende supplementen op verschillende momenten in het behandeltraject wel of juist niet gewenst zijn, met name rond de timing van antioxidanten en immuunstimulerende middelen ten opzichte van de toediening.

Conclusie

Supplementen kunnen een zinvolle aanvulling zijn tijdens en na chemotherapie bij hond en kat, maar timing en mechanisme wegen zwaarder dan de keuze van het supplement zelf. Vier routes verklaren vrijwel alles: redoxinterferentie rond oxidatief werkende middelen, remming of inductie van CYP450, remming van P-glycoproteine bij doxorubicine en de vinca-alkaloiden, en farmacodynamische tegenwerking van immuunonderdrukking door betaglucanen. Twee situaties keren de logica om. Bij cyclofosfamide, een prodrug, vermindert een CYP-remmer de activering in plaats van de spiegel te verhogen. En bij sint-janskruid daalt de medicatiespiegel juist, waardoor onderbehandeling ontstaat die niemand als interactie herkent.

Daarnaast blijven de reguliere aandachtspunten staan: corticosteroiden vragen om zorgvuldige timing ten opzichte van de diagnose bij lymfatische tumoren, NSAID’s en corticosteroiden horen niet zonder overleg gecombineerd te worden, en een goede aanpak van misselijkheid en voedingstoestand doet vaak meer voor de uitkomst dan welk supplement dan ook.

Het Oncologie Support Traject is opgebouwd met deze interacties als uitgangspunt, maar vervangt nooit de afstemming met de behandelend oncoloog.

Bekijk het NGD Care Oncologie Support Traject

Naar het traject

Literatuur

Kristal O, Rassnick KM, Gliatto JM, et al. Hepatotoxicity associated with CCNU (lomustine) chemotherapy in dogs. J Vet Intern Med. 2004;18(1):75-80.
Lawenda BD, Kelly KM, Ladas EJ, et al. Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J Natl Cancer Inst. 2008;100(11):773-783.
Overzicht van kruid-geneesmiddelinteracties bij oncologische patienten, met aandacht voor curcumine en de invloed van biologische beschikbaarheid op klinische relevantie.
Brown DC, Reetz J. Single agent polysaccharopeptide delays metastases and improves survival in naturally occurring hemangiosarcoma. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:384301.
Overzichtsartikel over de rol van glucocorticoiden en NSAID’s bij de behandeling van kanker bij hond en kat, met de aanbeveling corticosteroiden uit te stellen tot bevestiging van de diagnose bij lymfatische tumoren.
Praktijkoverzicht over het verhoogde risico op gastro-intestinale ulceratie en perforatie bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s en corticosteroiden bij de hond.
Zie referentie 5, over de rol van NSAID’s bij COX-2-exprimerende tumoren.
Skorupski KA, Hammond GM, Irish AM, et al. Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of Denamarin for prevention of CCNU-induced hepatopathy in tumor-bearing dogs. J Vet Intern Med. 2011;25(4):838-845.
Ogilvie GK, Fettman MJ, Mallinckrodt CH, et al. Effect of fish oil, arginine, and doxorubicin chemotherapy on remission and survival time for dogs with lymphoma: a double-blind, randomized placebo-controlled study. Cancer. 2000;88(8):1916-1928.
Scassellati C, Ciani M, Galoforo AC, et al. Molecular mechanisms in cognitive frailty and ozone therapy: modulation of oxidative stress in the prevention and treatment of chemotherapy-induced toxicity. Antioxidants (Basel). 2019.
Silva RF, et al. Ozone therapy in the integrated treatment of female dogs with mammary cancer: oxidative profile and quality of life. Antioxidants (Basel). 2024;13(6):673.
CAM-Cancer. Ozone therapy: evidence summary, mechanism and chemotherapy interactions.
Zoetis. PALLADIA (toceranibfosfaat) productinformatie: hepatische metabolisatie, waarschuwing voor combinatie met sterke CYP3A4-remmers en voor gelijktijdig NSAID-gebruik. Via DailyMed.
Block KI, Koch AC, Mead MN, Tothy PK, Newman RA, Gyllenhaal C. Impact of antioxidant supplementation on chemotherapeutic efficacy: a systematic review of the evidence from randomized controlled trials. Cancer Treat Rev. 2007;33(5):407-418.
Mealey KL, Owens JG, Freeman E. Canine and feline P-glycoprotein deficiency: what we know and where we need to go. J Vet Pharmacol Ther. 2023;46(1):1-16.
Farmacologisch overzicht van de hepatische bioactivering van cyclofosfamide via CYP2B en CYP3A tot 4-hydroxycyclofosfamide, en de vorming van acroleine als oorzaak van hemorragische cystitis.
Robat C, London C, Bunting L, et al. Safety evaluation of combination vinblastine and toceranib phosphate (Palladia) in dogs: a phase I dose-finding study. Vet Comp Oncol. 2012;10(3):174-183.
Mathijssen RH, Verweij J, de Bruijn P, Loos WJ, Sparreboom A. Effects of St. John’s wort on irinotecan metabolism. J Natl Cancer Inst. 2002;94(16):1247-1249.
Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. Metronomic therapy with cyclophosphamide and piroxicam effectively delays tumor recurrence in dogs with incompletely resected soft tissue sarcomas. J Vet Intern Med. 2008;22(6):1373-1379.
Rau SE, Barber LG, Burgess KE. Efficacy of maropitant in the prevention of delayed vomiting associated with administration of doxorubicin to dogs. J Vet Intern Med. 2010;24(6):1452-1457.

Dit artikel is educatief van aard en gebaseerd op de aangehaalde vak- en wetenschappelijke literatuur. Waar veterinair-specifiek onderzoek ontbreekt en een uitspraak berust op humaan of preklinisch onderzoek, is dat in de tekst benoemd. Het vervangt geen consult bij een dierenarts of de begeleiding van een behandelend oncoloog en bevat geen therapeutische claims. Start, wijzig of stop nooit supplementen tijdens een chemotherapietraject zonder dit vooraf te bespreken met de behandelend oncoloog.