NGD Care: Kennisbank

Je hond of kat kan al 65% van de nierfunctie kwijt zijn voordat je iets merkt

Meer drinken, meer plassen: de bekende signalen van nierziekte worden pas zichtbaar als een groot deel van de nierfunctie al verloren is. Er bestaat een test die veel eerder waarschuwt, maar die wordt bij de jaarlijkse controle vaak overgeslagen.

Door Stefan Veenstra DVM

Het korte antwoord

Chronische nierziekte (CKD) verloopt sluipend: klassieke symptomen zoals veel drinken en veel plassen worden pas zichtbaar als 65 tot 75 procent van de nierfunctie al verloren is. Creatinine, de meest gebruikte nierwaarde, stijgt om dezelfde reden pas laat, en ureum is nog minder betrouwbaar: het stijgt en daalt net zo goed door voeding, uitdroging en spierafbraak als door de nierfunctie zelf, wat het als losstaande marker onbetrouwbaar maakt. SDMA, een nieuwere bloedmarker, stijgt al bij 25 tot 40 procent functieverlies en wordt niet beïnvloed door spiermassa, wat hem betrouwbaarder maakt bij magere of gespierde dieren. Het soortelijk gewicht van de urine daalt vaak nog eerder dan SDMA stijgt, en de UPC (eiwit-creatinine-ratio in de urine) laat zien of er sprake is van eiwitverlies via de nier, wat zowel een teken van schade als een zelfstandige voorspeller van de snelheid van achteruitgang is. Bij oudere dieren of risicorassen is een jaarlijkse controle die alleen op creatinine en ureum let, daarom onvoldoende om een nierprobleem op tijd te herkennen, en zegt bloedonderzoek alleen bovendien niets over de onderliggende oorzaak, waarvoor echografie nodig is.

Waarom de klassieke signalen zo laat komen

Meer drinken en meer plassen worden vaak als eerste teken van nierziekte gezien. In werkelijkheid zijn dit late signalen: de nier heeft een aanzienlijke reservecapaciteit, en pas wanneer een groot deel van die reserve is opgebruikt, worden klinische symptomen zichtbaar. Bij katten wordt dit versterkt doordat vroege signalen vaak worden afgedaan als “gewoon ouder worden”.

Hetzelfde geldt voor creatinine, de bloedwaarde die het vaakst wordt gebruikt om de nierfunctie te beoordelen. Creatinine is een afbraakproduct van spierweefsel dat via de nieren wordt uitgescheiden, en stijgt pas meetbaar wanneer 65 tot 75 procent van de nierfunctie verloren is gegaan.^[2] Bij een mager of gespierd dier maakt dit de interpretatie extra lastig: bij spierverlies, veel voorkomend bij oudere dieren, kan creatinine laag-normaal blijven ondanks aanzienlijke nierinsufficiëntie.

Ureum (bloedureumstikstof, ook wel BUN genoemd) wordt vaak in één adem met creatinine genoemd als dé nierwaarde, maar is als losstaande marker nog minder betrouwbaar. Ureum is het eindproduct van de eiwitafbraak in de lever en wordt, net als creatinine, via de nieren uitgescheiden. Het probleem is dat de specificiteit van ureum voor nierfunctie laag is: een eiwitrijk dieet, uitdroging, koorts, spierafbraak en zelfs een bloeding in het maagdarmkanaal (verteerd bloed is in feite een grote eiwitbelasting) kunnen ureum flink laten stijgen zonder dat de nieren zelf iets mankeren. Omgekeerd kan ernstig leverfalen, dat de aanmaak van ureum vermindert, een verhoogde ureumwaarde maskeren bij een dier dat wél nierproblemen heeft.^[3] Ureum wordt daarom vrijwel nooit op zichzelf beoordeeld, maar altijd samen met creatinine en, waar mogelijk, SDMA en het soortelijk gewicht van de urine.

SDMA en soortelijk gewicht: de vroege signalen

SDMA (symmetrisch dimethylarginine) is de vroegste bloedmarker voor chronische nierziekte die momenteel beschikbaar is. SDMA stijgt al bij een functieverlies van 25 tot 40 procent, ruim voordat creatinine meetbaar verandert, en wordt in tegenstelling tot creatinine niet beïnvloed door spiermassa.^[4]

Het soortelijk gewicht van de urine (SG) meet het concentrerend vermogen van de nier, en is vaak nog vroeger afwijkend dan SDMA. Een gezonde nier produceert bij een normale hydratatietoestand geconcentreerde urine. Bij CKD verliest de nier dit vermogen vroeg in het ziekteproces, soms al voordat SDMA of creatinine zijn gestegen.

Een derde, vaak overgeslagen onderdeel van het urineonderzoek is de UPC (urine-eiwit-creatinineratio). Waar het soortelijk gewicht iets zegt over het concentrerend vermogen van de nier, zegt de UPC iets over de mate waarin de nier eiwit doorlaat dat er niet doorheen zou moeten lekken. Een verhoogde UPC (proteïnurie) is niet alleen een teken van doorgaande schade aan de filtereenheden, maar ook een zelfstandige, sterke voorspeller van hoe snel de ziekte verder zal voortschrijden, los van de creatinine- of SDMA-waarde.^[5] Om die reden geldt de UPC internationaal (via het IRIS-stageringssysteem) als een verplicht onderdeel van een volledige nierstagering, naast bloeddrukmeting.

Waarom volledig urineonderzoek er vaak niet bij zit

Bij een jaarlijkse controle wordt vaak alleen bloed geprikt, met daarin doorgaans alleen creatinine en ureum. Urineonderzoek wordt regelmatig overgeslagen of pas ingezet als er al klachten zijn, en als er al urine wordt onderzocht, blijft dit vaak beperkt tot een dipstick en soortelijk gewicht, zonder UPC. Voor oudere dieren en risicorassen is dit een gemiste kans: juist deze eenvoudige, goedkope testen geven het vroegste signaal én de beste voorspelling van het beloop, terwijl ureum alleen onvoldoende houvast geeft.

IRIS-stagering: waar staat jouw hond of kat precies?

Creatinine, SDMA, UPC en bloeddruk worden internationaal samengebracht in één classificatiesysteem: de IRIS-stagering (International Renal Interest Society). Dit systeem deelt CKD in bij hond en kat in vier hoofdstadia, primair op basis van nuchter gemeten creatinine en/of SDMA bij een stabiel, goed gehydreerd dier.^[7]

Stadium 1

Creatinine <141 µmol/L en/of SDMA <18 µg/L. Nog geen azotemie, maar wel al andere aanwijzingen voor nierschade mogelijk, zoals een verlaagd soortelijk gewicht, proteïnurie of afwijkingen op echografie.

Stadium 2

Creatinine 141-248 µmol/L en/of SDMA 18-25 µg/L. Milde azotemie, vaak nog zonder duidelijke klachten. Dit is doorgaans het stadium waarin SDMA de diagnose al kan stellen terwijl creatinine nog net binnen de referentie valt.

Stadium 3

Creatinine 249-442 µmol/L en/of SDMA 26-38 µg/L. Matige azotemie. Klinische klachten zoals meer drinken en plassen, gewichtsverlies of verminderde eetlust worden nu vaak wel merkbaar.

Stadium 4

Creatinine >442 µmol/L en/of SDMA >38 µg/L. Ernstige azotemie, doorgaans met duidelijke klinische verschijnselen van uremie. Intensieve behandeling en frequente controle zijn hier de norm.

Binnen elk hoofdstadium wordt vervolgens gesubstadieerd op basis van de UPC (niet-proteïnurisch, grensproteïnurisch of proteïnurisch) en de systolische bloeddruk (normotensief, prehypertensief, hypertensief of ernstig hypertensief boven 180 mmHg). Twee dieren in hetzelfde hoofdstadium kunnen daardoor een heel ander risico op progressie en een andere behandelprioriteit hebben, bijvoorbeeld wel of niet starten met bloeddrukmedicatie of een ACE-remmer bij proteïnurie. Dit is precies waarom de stappen uit de vorige paragraaf (bloed, urine mét UPC, bloeddruk, echografie) samen nodig zijn: pas met alle vier is een volledige, betekenisvolle stagering mogelijk, in plaats van alleen een creatininewaarde op een uitslagenbriefje.

Echografie: van functieverlies naar een echte diagnose

Creatinine, ureum, SDMA, soortelijk gewicht en UPC vertellen samen hóéveel nierfunctie er nog is en hoe snel dat verder achteruit dreigt te gaan. Ze vertellen niet waaróm de nieren minder goed werken. Daarvoor is beeldvorming nodig, in de praktijk meestal een echografie van de nieren.

Echografie kan onderscheid maken tussen acute en chronische schade: chronisch beschadigde nieren zijn vaak kleiner, onregelmatig van vorm en hebben een verhoogde echogeniciteit van de cortex met verlies van de normale gelaagdheid tussen cortex en merg, terwijl acuut beschadigde nieren juist normaal of vergroot kunnen zijn.^[6] Minstens zo belangrijk: echografie kan een behandelbare onderliggende oorzaak aan het licht brengen die met bloedonderzoek alleen nooit wordt gevonden, zoals nierstenen, cystes, een gedilateerd nierbekken passend bij een (doorgemaakte) pyelonefritis, of een tumor. Bij een deel van deze oorzaken verandert de behandeling volledig zodra de diagnose bekend is, in plaats van dat alleen ondersteunend wordt behandeld.

Bloeddruk: de tweerichtingsrelatie die vaak niet wordt gemeten

Hoge bloeddruk en chronische nierziekte houden elkaar in stand. Een verminderde nierfunctie verstoort de regulatie van vocht en van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, wat de bloeddruk verhoogt. Die verhoogde bloeddruk beschadigt op zijn beurt de kleine bloedvaatjes in de nefronen verder, wat de nierschade weer versnelt.^[9] Bij katten met CKD is dit geen uitzondering: afhankelijk van de onderzochte populatie is 19 tot 65 procent van de katten met CKD hypertensief, en circa 60 procent ontwikkelt op enig moment in het ziekteverloop een verhoogde bloeddruk.^[9]

Onbehandelde hypertensie is niet onschuldig. Het belangrijkste risico is hypertensieve retinopathie: acute, soms onomkeerbare blindheid door bloedingen in of loslating van het netvlies, vaak het eerste zichtbare teken voor de eigenaar. Daarnaast verdikt de hartspier (linkerventrikelhypertrofie) en kunnen neurologische verschijnselen ontstaan zoals desoriëntatie of toevallen, naast de versnelde achteruitgang van de nier zelf.^[8]

Waarom één meting aan de balie niet betrouwbaar is

Een bezoek aan de dierenarts is voor veel honden en katten al stressvol genoeg om de bloeddruk tijdelijk flink te verhogen, de zogenoemde situationele of “witte-jassen”-hypertensie. Een betrouwbare meting vereist daarom een rustige ruimte, vijf tot tien minuten acclimatiseren, een geschikte manchetmaat op poot of staart, en meerdere metingen na elkaar waarvan de eerste wordt weggelaten en de resterende metingen worden gemiddeld.^[8] Eén enkele verhoogde waarde tijdens een kort consult is dus onvoldoende reden voor de diagnose hypertensie, maar een structureel te hoge bloeddruk over meerdere sessies is dat wel, en verdient net zo veel aandacht als een afwijkende creatinine- of SDMA-waarde.

Samenvattend stappenplan bij een vermoeden van nierproblemen

Bloedonderzoek: creatinine, ureum en SDMA. Bij een afwijkende uitslag wordt deze idealiter binnen circa twee weken herhaald om een tijdelijke schommeling (bijvoorbeeld door uitdroging) uit te sluiten voordat definitief wordt gestageerd.

Volledig urineonderzoek: soortelijk gewicht én UPC. Niet alleen een dipstick. Dit brengt zowel het concentrerend vermogen als een eventueel eiwitlek in beeld, en de UPC helpt tegelijk om de prognose in te schatten.

Bloeddrukmeting, correct uitgevoerd. Niet één meting aan de balie, maar meerdere metingen in een rustige ruimte na acclimatisatie. Hoge bloeddruk versterkt en versnelt nierschade in beide richtingen, en hoort standaard bij een volledige stagering, niet alleen bij klachten zoals plotseling slechter zien.

Echografie van de nieren. Voor de daadwerkelijke diagnose: onderscheid tussen acute en chronische schade, en opsporing van behandelbare oorzaken zoals stenen, cystes of pyelonefritis.

Herhaal volgens stadium, niet standaard jaarlijks. Als richtlijn: bij een vroeg, stabiel stadium elke drie tot zes maanden opnieuw bloed- en urineonderzoek (en bloeddruk), bij een gevorderd stadium elke vier tot zes weken, en bij elke aanpassing van dieet of medicatie een controle enkele weken later om het effect te beoordelen.^[5]

Valkuil: levenslang nierdieet, maar verder uitbehandeld

In de praktijk krijgen veel dieren bij de eerste vaststelling van verminderde nierfunctie een nierdieet voor de rest van hun leven, waarna verdere stagering en herhaalonderzoek er vaak bij inschieten. Dat is om twee redenen onvolledig. Ten eerste blijft zonder echografie en UPC een deel van de behandelbare oorzaken (stenen, infectie, eiwitlek) onopgemerkt en dus onbehandeld, terwijl een dieet alleen die oorzaak niet wegneemt. Ten tweede is CKD een progressieve aandoening: het stadium waarin een dier zich bevindt, en dus welke behandeling het meest zinvol is (denk aan fosfaatbinders, bloeddrukmedicatie of aanpassingen bij proteïnurie), verandert na verloop van tijd. Zonder herhaalonderzoek wordt die progressie pas opgemerkt als er weer klachten ontstaan, precies het late signaal waar dit artikel mee begon.

Wat dit voor jou betekent

Bij oudere honden en katten, en bij rassen met een verhoogd risico, is het zinvol om bij de jaarlijkse controle expliciet te vragen naar SDMA, soortelijk gewicht en UPC, niet alleen naar creatinine en ureum, en bij een bevestigde afwijking aan te dringen op bloeddrukmeting en echografie voordat een dieet wordt gestart. Vroege en volledige opsporing verandert niets aan een eventuele diagnose zelf, maar geeft wel meer tijd en meer aanknopingspunten om de progressiesnelheid te beïnvloeden. Wat er op celniveau gebeurt zodra nierschade eenmaal is begonnen, en waarom dit proces zichzelf in stand houdt, lees je in het volgende artikel.

In deel 2: de vicieuze cirkel van chronische nierziekte, en waarom de darm daarbij een grotere rol speelt dan je zou denken.

Veelgestelde vragen

Wat is SDMA en waarom is het beter dan creatinine?

SDMA is een bloedmarker die al stijgt bij 25 tot 40 procent nierfunctieverlies, terwijl creatinine pas stijgt bij 65 tot 75 procent verlies. SDMA wordt bovendien niet beïnvloed door spiermassa, wat het betrouwbaarder maakt bij magere of gespierde dieren.

Is een verhoogd ureum altijd een teken van nierziekte?

Nee. Ureum stijgt ook door een eiwitrijk dieet, uitdroging, koorts, spierafbraak of een bloeding in het maagdarmkanaal, dus los van de nierfunctie. Andersom kan leverfalen een verhoogde ureumwaarde juist maskeren. Ureum zegt daarom pas iets betrouwbaars over de nieren in combinatie met creatinine, SDMA en het soortelijk gewicht van de urine, nooit op zichzelf.

Waarom wordt nierziekte bij katten vaak pas laat ontdekt?

Omdat vroege signalen zoals iets meer drinken vaak worden gezien als normaal ouder worden, en omdat klassieke bloedwaarden zoals creatinine en ureum pas laat in het ziekteproces stijgen. Regelmatige controle met SDMA en soortelijk gewicht helpt dit te ondervangen.

Moet ik zelf om een SDMA-test vragen?

Bij oudere dieren of rassen met een verhoogd risico is dit een zinvolle vraag aan de dierenarts, zeker als dit niet standaard onderdeel is van de jaarlijkse controle.

Wat is soortelijk gewicht van urine en waarom is het relevant?

Het meet het concentrerend vermogen van de nier. Dit vermogen daalt vaak al voordat bloedwaarden zoals SDMA of creatinine veranderen, wat het tot een van de vroegste beschikbare signalen maakt.

Wat is UPC en waarom hoort dit bij het urineonderzoek?

UPC (urine-eiwit-creatinineratio) meet hoeveel eiwit er via de nier weglekt in de urine. Een verhoogde UPC wijst op doorgaande schade aan de filtereenheden en is een zelfstandige voorspeller van hoe snel de nierziekte zal voortschrijden. Het hoort daarom, samen met soortelijk gewicht, standaard bij een volledig urineonderzoek, niet alleen bij een dipstick.

Is bloedonderzoek genoeg om de diagnose te stellen, of is een echo ook nodig?

Bloedonderzoek (creatinine, ureum, SDMA) en urineonderzoek (soortelijk gewicht, UPC) laten zien hoeveel nierfunctie er nog is. Ze laten niet zien waarom. Een echografie van de nieren kan onderscheid maken tussen acute en chronische schade en kan behandelbare oorzaken opsporen, zoals nierstenen, cystes of een infectie van het nierbekken, die met bloedonderzoek alleen worden gemist.

Hoe vaak moet nierfunctie herhaald worden gecontroleerd?

Dit hangt af van het stadium: bij een vroeg, stabiel stadium is elke drie tot zes maanden gebruikelijk, bij een gevorderd stadium elke vier tot zes weken, en na iedere aanpassing van dieet of medicatie een controle enkele weken later om het effect te beoordelen. Een vast jaarlijks interval, ongeacht het stadium, doet onvoldoende recht aan hoe wisselend chronische nierziekte kan verlopen.

Wat is IRIS-stagering en waarom is die belangrijk?

IRIS-stagering is het internationaal gebruikte classificatiesysteem dat CKD bij hond en kat indeelt in vier stadia op basis van creatinine en SDMA, met een aanvullende substagering op basis van UPC en bloeddruk. Het bepaalt niet alleen hoe ernstig de nierziekte is, maar ook welke behandeling op dat moment het meest zinvol is, zoals wel of niet starten met bloeddrukmedicatie of aanpassingen bij proteïnurie.

Waarom is bloeddruk meten belangrijk bij nierziekte?

Hoge bloeddruk en nierschade versterken elkaar: een verminderde nierfunctie verhoogt de bloeddruk, en die verhoogde bloeddruk beschadigt de nier weer verder. Onbehandeld kan hypertensie bovendien plotselinge blindheid veroorzaken door schade aan het netvlies. Bij katten met CKD komt dit veel voor: afhankelijk van de studie is 19 tot 65 procent hypertensief. Een betrouwbare meting vraagt wel om een rustige omgeving en meerdere metingen, omdat de stress van een dierenartsbezoek de bloeddruk alleen al tijdelijk kan verhogen.

Literatuur

Nangaku M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final common pathway to end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol. 2006;17(1):17-25.
Braun JP, Lefebvre HP, Watson ADJ. Creatinine in the dog: a review. Vet Clin Pathol. 2003;32(4):162-179.
Hokamp JA, Nabity MB. Renal biomarkers in domestic species. Vet Clin Pathol. 2016;45(1):28-56.
Nabity MB, Lees GE, Boggess MM, et al. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for the early detection of chronic kidney disease in dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1036-1044.
Sparkes AH, Caney S, Chalhoub S, Elliott J, Finch N, Gajanayake I, Langston C, Lefebvre HP, White J, Quimby J. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. J Feline Med Surg. 2016;18(3):219-239.
Perondi F, Lippi I, Marchetti V, Bruno B, Borrelli A, Citi S. How Ultrasound Can Be Useful for Staging Chronic Kidney Disease in Dogs: Ultrasound Findings in 855 Cases. Vet Sci. 2020;7(4):147.
International Renal Interest Society (IRIS). IRIS Staging of CKD (modified 2023). Beschikbaar via iris-kidney.com.
Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018;32(6):1803-1822.
Lawson JS, Jepson RE. Feline comorbidities: The intermingled relationship between chronic kidney disease and hypertension. J Feline Med Surg. 2021;23(9):812-822.

Dit artikel is educatief van aard en vervangt geen veterinair consult. Bespreek de mogelijkheden voor SDMA- en urineonderzoek altijd met de dierenarts, met name bij oudere dieren of verhoogd risico.